後牙缺失的治療選擇：修複還是維持現狀？
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後牙缺失的治療選擇：修複還是維持現狀？
後牙缺失的治療選擇還是維持現狀？
後牙缺失是口腔科的常見病和常見病，直接影響患者的咀嚼效率和生活質量。後牙缺失也會導致前牙咬合負荷的變化，這是颞下颌關節紊亂的潛在原因。因此，如何科學修複後牙缺失是口腔治療的關鍵問題之一。
【定義後牙支持
後牙主要支持生理狀態和口腔副功能狀態。HE力的作用，稱後牙支持（posterior support）（圖1）。
圖1：咀嚼系統功能負荷的支撐結構包括：後牙支撐、颞下颌關節和前牙段。
【後牙支撐功能】
後牙支撐有三個主要功能：
1. 咀嚼、吞咽和口腔副功能HE力提供支持。
2. 維持咬合垂直距離（OVD）。
3. 提供足夠的咬合接觸面，保證咀嚼的舒適性和高效性。
【後牙支撐的組成】
• 咬合接觸點的數量
• 支持的天然牙或種植基牙數量
• 後牙支持區骨組織的量
固定局部義齒修複後，後牙支撐減弱的牙列可與完整的天然牙列有相同的咬合接觸。天然牙、天然基牙和減少功能的後牙區域的牙槽骨支撐的骨量發生變化。
後牙支持減弱和缺失的診斷
由于對HE牙齒缺失，修複體HE失去接觸和支持牙槽骨損失經常混合，使後牙支持減弱和損失的診斷更加複雜和難以定義。後牙支持喪失被定義爲後牙支持喪失缺乏支撐單位來維持咬合的垂直距離；當上下成對咬合牙齒不斷缺失時，後牙支撐會逐漸減弱，但仍能保持其支撐功能和咬合垂直距離。此時，患者咀嚼的舒適性和效率將顯著降低，稱後牙支撐減弱。後牙支撐減弱受各種相互作用因素的影響，有時後牙缺失不一定會導致後牙支撐減弱，基牙數量不同，支撐牙槽骨固定局部義齒仍與牙列完好，牙槽骨豐滿牙列相同數量的咬合接觸點（圖2）。
圖2：後牙支持單位及支持骨量的減少最終會影響修複體的壽命和治療效果。必要時應當考慮增加修複體支持基牙數量和/或骨量。
【後牙與前牙段的關系】
隨著人們對後牙支撐、前牙引導和颞下颌關節相互作用關系認識的加深，相互關系的臨床意義逐漸凸顯(圖3)。相互保護描述了後牙段和前牙段的保護作用。其中，後牙被認爲在最終閉合時保護前牙，而前牙打開HE HE在下颌運動時，分離可以保護後牙(圖4)。
圖3：一些臨床治療概念是基于後牙支持、前牙引導和颞下颌關節之間可能的相互作用。
1. 相互保護。
2. 後牙支持損失和前牙區域過載。
3. 失去後牙支撐和颞下颌關節超負荷。
圖4：相互保護觀點認爲後牙在最大閉合位時提供支持力，從而保護前牙；而前牙在咀嚼運動中保護後牙不受損傷。a 交錯在最大的牙尖HE後牙提供支持（MI）。b 前牙分離後牙，保護後牙。
牙齒從最大的牙交錯（MI）移動到前伸位或側切對切時的動態接觸關系通常稱爲前牙引導。在I類磨牙關系中，工作前牙引導的前伸運動使後牙HE分離、尖牙引導使後牙工作側和非工作側分開(圖4、5)。相互保護該觀點認爲，當上下颌閉合時，後牙段提供靜態支撐；前牙段或前牙引導在運動時提供支撐。這樣，當最大牙尖交錯時，後牙就可以保護前牙，前牙在前伸和下颌運動時也可以保護後牙。越來越多的人開始接受相互保護的概念，它可以廣泛應用于固定義齒修複的理想標准。
圖片
圖5：側移動時的相互保護a尖牙保護HE保護後牙b組牙功能HE保護非工作區後牙。
【後牙支撐損失對前牙段的影響】
後牙支持喪失前牙HE力時，通常可分爲以下四種情況：
1. 前牙區域保持穩定。在這種情況下，前牙通常有完整的牙槽骨支撐。在I類切牙關系中，這種情況通常可以通過肯氏2類局部義齒修複，並保持穩定多年。a）
2. 在II類1分類和一些II類2分類關系，前牙不接觸牙尖交錯位置，伴有後牙缺失。下颌骨會持續閉合，直到遇到阻力，阻力通常來自颌軟組織。這將導致颌間距減小和咬合垂直距離減小(圖6b）
3. 前牙移動或外展。進行性後牙支撐減弱或喪失會導致前牙負荷增加。前牙移位可能發生在慢性牙周病引起的骨組織吸收（圖6）c）。
4. 減少前牙磨損和咬合的垂直距離。有磨牙習慣的病例會有咬合磨損，咀嚼運動引起的牙本質磨損會導致前牙進行性磨損。d）
圖6:當後牙咬合支撐喪失時，前牙將承擔並保持閉合時的咬合高度。
a． 前牙區段保持穩定接觸。
b． II類1分類咬合過度。
c． 牙槽骨吸收伴有慢性牙周病，前牙可移位或唇側傾斜。
d． 當有慢性口腔副功能(磨牙症)時，前牙可以保持穩定，但會進行性磨損，使咬合的垂直距離變小。
牙周支持骨組織在長期慢性牙周病的情況下進行性喪失。牙齒穩定性下降，易繼發HE創傷常導致牙齒運動增加。後牙缺失會導致後牙支撐的進行性減少或喪失，無論後牙是否傾斜或扭轉，都可能導致前牙松動。增加前牙負荷可能會導致動作增加或唇向移位。後牙支撐喪失通常伴隨著咬合垂直距離的喪失。上颌切牙常出現這種前牙的唇向移位，常伴有長期慢性牙周病引起的牙槽骨吸收。這種疾病的發展模式被稱爲後牙咬合塌陷。前牙的扇形移位不僅會影響美觀，還會增加進一步唇展甚至松動的風險。除了牙周治療、牙弓夾板固定和後牙支撐修複外，這類病例的治療通常需要恢複咬合垂直距離和正畸內收前牙的結合。
【後牙支持喪失對颞下颌關節的影響】
後牙支撐、前牙段與颞下颌關節相互作用的第三個爭論點是後牙支撐的喪失是否會導致颞下颌關節過載。多年來，許多學者和臨床醫生認爲缺乏後牙咬合支撐會導致颞下颌關節過載或潛在的病理變化。與颞骨關節窩相比，後牙支撐減弱的磨牙症會導致髁突0.3mm的動度。研究發現，下颌後牙缺失與關節盤移位呈正相關，包括263個颞下颌關節症狀(颞下颌關節紊亂)樣本和82個無症狀對照樣本。另一項研究發現，修複缺失的後牙對預防颞下颌關節紊亂的發展沒有預防作用。在關節盤移位的受試者中，少量下颌後牙缺失的發病率增加，具有一定的臨床意義。同時，下颌後牙的缺失可能會加速關節退行性變化的發展。
【後牙支持減弱或喪失的治療】
臨床上治療方法可以利用修複體來修複患者後牙支持喪失。傳統的治療方法包括可摘局部義齒，直到口腔種植出現（RPDs），牙支撐單端固定義齒和不同跨度的牙支撐固定義齒。局部義齒可以提供令人滿意的功能和舒適性，多年來量患者所接受。然而，如果缺乏足夠的維護，就會出現長期的不良副作用，包括進行性牙槽脊吸收、齲齒和牙周並發症。種植體和球帽附著體能增強局部可摘義齒的支撐和固位。局部義齒的缺點還包括患者不易接受、舒適性差、患者不願使用等。替代包括： 這些治療方法的選擇取決于基牙的分布和支撐骨組織。種植體支撐局部固定義齒是另一種治療選擇，其修複方法有很多：如單種植體修複、單端固定橋、孤立存在或與鄰近牙齒相連，通過使用大跨度修複或窦提升來增加支撐骨組織。最後，對于後牙缺失的患者，短牙弓爲治療提供了可行的選擇。
1. 短牙弓
一些研究表明，接觸一對或兩對前磨牙的前磨牙HE能長期滿足舒適穩定的咬合。持續6年的短牙弓患者研究表明，牙弓縮短並沒有增加颞下颌關節紊亂或症狀的趨勢。隨後的研究表明，颞下颌紊亂的發病率、牙周支持和口腔舒適度沒有顯著的臨床差異。相反，一些研究保留了這一觀點。據報道，磨牙缺失會導致咀嚼效率下降和下颌移位。（圖7）
圖7:目前臨床上更傾向于選擇短牙弓作爲後牙缺失的治療方法
2. 固定局部義齒
系統回顧總結了牙齒或種植體支撐局部固定義齒5年和10年的保留率，評估其未來發展，並對以下結果進行回顧隊列研究（表1）。基于使用壽命的研究，當計劃修複固定後牙修複體時，傳統的局部固定義齒、簡單種植體支撐局部固定義齒或單冠應作爲治療的首選。牙齒支撐單端固定橋局部固定義齒、牙齒/種植體混合支撐局部固定義齒或樹脂粘接橋是次選方案
表1:後牙缺失的5年和10年保留率采用不同的修複方法修複
傳統的牙齒支撐FPDs最常見的並發症是口腔微生物變化、齲齒和牙髓活力喪失。生物並發症與傳統的局部固定義齒相似。固位力喪失、金屬斷裂等工藝並發症較爲常見。對于種植體支撐修複體，單純種植體支撐局部固定義齒、牙齒/種植體混合支撐局部固定義齒、種植體支撐單冠粘膜炎的發病率與種植體周圍炎相似。種植體義齒最常見的工藝並發症是崩瓷、基台螺釘松動和固位喪失。種植體並發症的發病率一般高于牙支撐義齒。
3. 局部義齒可摘除
通過分析咀嚼效率、營養狀況、生活質量、滿意度、局部義齒與口腔組織的相互作用、颞下颌關節紊亂及其預防等參數，評估文獻中局部義齒的效果。目前的結論是，文獻中對可摘局部義齒的適應證和禁忌證沒有明確規定，短牙弓的治療方法優于可摘局部義齒的修複。當局部義齒修複雙側磨牙缺失時，可提供滿意的咀嚼效率，與全口義齒和短牙弓病例無差異。
【結語】
短牙弓可以提供最低限度的後牙支撐。咬合單位僅依靠單個或兩個上下牙弓就能提供最低要求的咬合接觸。此外，包括上下牙弓磨牙接觸在內的額外功能單位可以提供更好的咀嚼效率。可摘局部義齒、短牙弓和全口義齒修複後，咀嚼效率在主觀感受上並沒有差異。與局部義齒短距離固定和基牙支撐的義齒相比，單端固定橋和局部義齒長距離固定的風險更大，僅作爲一種可選的治療方案。局部義齒的短距離和長距離固定都有齲齒、牙周病、牙髓病變和基牙折裂的風險。粘合劑損失和折裂的風險較高。單個和連續的種植體可以提供超過5年和10年的理想治療效果，更多的種植體可以降低並發症的風險，提高療效。
注：本文的牙合字用HE代替
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